ΦΟΡΜΑ ΕΓΚΥΚΛΙΟΥ ΣΧΟΛΙΚΩΝ ΔΡΑΤΗΡΙΟΤΉΤΩΝ

Παράρτημα 1.

ΣΧΕΔΙΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΣΧΟΛΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ

	ΑΓΩΓΗΣ ΣΤΑΔΙΟΔΡΟΜΙΑΣ	ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ	ΑΓΩΓΗΣ ΥΓΕΙΑΣ	ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΩΝ ΘΕΜΑΤΩΝ

Ημερομηνία ..........................

Αριθ. Πρωτ. ..........................

Σχ. Έτος: ………….......……….

ΣΧΟΛΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ …………………………………………………........

Δ/ΝΣΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ .....................................................................

ΤΗΛ. ………………….. ΔΗΜΟΣ / ΠΕΡΙΟΧΗ ΣΧΟΛΕΙΟΥ …...………….....….…………...

FAX ……….……….……. Email ……………………………...…..……….......…………….

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ: ………………...………………………………………….. ΠΕ/ΤΕ: ..........…….

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΥ ΠΟΥ ΕΚΠΟΝΕΙ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ:

Ονοματεπώνυμο:…………………………………………………………. Ειδικότητα……

Τηλ. Επικοινωνίας………………………………………… ηλ. Ταχυδρομείο………………………….

ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΑ ΕΤΗ (ΝΑΙ/ΟΧΙ):

ΣΧΕΤΙΚΗ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗ (ΝΑΙ/ΟΧΙ):

ΑΛΛΟΙ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΙ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ: (Ονοματεπώνυμο- Ειδικότητα)

1) ……………………..……………………………………………

ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΑ ΕΤΗ (ΝΑΙ/ΟΧΙ):

ΣΧΕΤΙΚΗ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗ (ΝΑΙ/ΟΧΙ):

2)…………………………………………………………………….

ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΑ ΕΤΗ (ΝΑΙ/ΟΧΙ):

ΣΧΕΤΙΚΗ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗ (ΝΑΙ/ΟΧΙ):

ΤΙΤΛΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ: ...............................................................................................................

........................................................................................................................................................

(Κατά το σχεδιασμό, λαμβάνονται υπόψη οι βασικές αρχές που διέπουν την υλοποίηση τους)

ΕΝΤΑΣΣΕΤΑΙ ΣΤΗ ΘΕΜΑΤΟΛΟΓΙΑ: ...............................................................................................

ΠΡΑΞΗ ΑΝΑΘΕΣΗΣ ΤΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΣΚΟΝΤΩΝ (κάθε σχ. μονάδα, καταθέτει ένα φωτοαντίγραφο της πράξης για όλα τα προγράμματα)

Αρ. Πράξης: ___________________

Ημερομηνία: ___________________